Авторефераты» Медицинские науки » Акушерство и гинекология » Профилактика и коррекция нарушений фетоплацентарного комплекса у беременных женщин, больных туберкулезом легких

Профилактика и коррекция нарушений фетоплацентарного комплекса у беременных женщин, больных туберкулезом легких

Стрюков Д.В. Профилактика и коррекция нарушений фетоплацентарного комплекса у беременных женщин, больных туберкулезом легких. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины. – Харьков, 2010.

Работа посвящена изучению особенностей и профилактике осложнений беременности, родов, послеродового периода у 80 женщин, больных туберкулезом легких, на основании исследования метаболизма, маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики, эндокринной функции плаценты и ее морфологии, состояния плода, показателей гемостаза и разработки лечебно-диагностических мероприятий, направленных на коррекцию изменений в ФПК.

Представлены результаты комплексного обследования в 3-м триместре беременности системы гемостаза и функционального состояния ФПК 80 беременных женщин, больных туберкулезом легких, и 42 женщин с физиологическим течением беременности.

Установлено, что у беременных, больных туберкулезом легких, имеет место дисбаланс эндокринной функции ФПК, который выражается в наличии относительно высокого уровня содержания Э3 и снижении содержания П, ПЛ и ТБГ в сыворотке крови относительно физиологической нормы.

Анализ показателей, которые характеризуют коагуляционные процессы, установил наличие гиперкоагуляции у беременных с разными формами ТБ легких в сравнении с неосложненной беременностью.

Cостояние окисления фосфолипидов и NO-зависимых метаболитов выявили уменьшение содержания нитрат аниона и увеличение содержания диенових конъюгат  у беременных, страдающих туберкулезом легких.

Биофизическое тестирование пациенток выявило наличие начальных признаков дистресса плода в 24 (45,3 %) случаях (оценка БПП – 5–7 баллов). При этом определялась диффузная гиперохогенность плаценты, наличие в ней петрификатов и кистозных пустот, двигательная активность плода, количество околоплодных вод, мышечный тонус.

При анализе допплерограмм у беременных, больных туберкулезом легких, нарушений кровотока в МА не было выявлено и показатели отвечали сосудам с низкой резистентностью, что почти отвечало показателям при нормальном течении беременности. При этом изменения в крупных венах плода в большей степени, чем в артериях, отображали процессы перестройки его гемодинамики в сторону увеличения кровотока.

Морфологические изменения в плаценте практически не отличались от контрольных. Наиболее выраженные морфологические изменения выявлены в плацентах пациенток, страдающих хроническим активным туберкулезом легких.

Для своевременной диагностики субклинических форм гемореологических и дисциркуляторных нарушений в период гестации и эффективности их фармакологической коррекции рекомендуется использовать наиболее информативные тесты: данные допплерометрического исследования гемодинамики в сосудах ФПК, КТГ, БПП, а также определение концентраций в сыворотке крови П, ПЛ, ТБГ, ДК.

Для профилактики нарушений функции ФПК у беременных женщин, которые страдают туберкулезом легких, предложен комплексный подход, который приводит к нормализации показателей системы гемостаза, гормонопродуцирующей функции ФПК, улучшению кровообращения в маточно-плацентар-ных и сосудах пуповины, позволяет достигнуть нормализации показателей фетальной биофизической активности, благоприятствует оптимизации клинического течения родов и улучшению состояния новорожденных. С этой целью, начиная со второго             триместра, необходимо применять лечебную комбинацию белково-аминокислотного комплекса в сочетании  с антигипоксантом  до 36-й недели беременности, что позволяет снизить количество осложнений беременности и родов.

Актуальность темы. На протяжении последних лет в Украине на фоне ухудшения экологии, загрязнения окружающей среды, снижение иммунологической реактивности организма возрастает роль инфекционного фактора, в частности ТВ, в развитии осложнений беременности и перинатальной заболеваемости, что приводит к негативным демографическим последствиям (В.В.  Щербакова, 2000;   Л . Б. Маркин, 2001; В.К. Чайка, 2001; В.Н. Запорожан, 2005).

Течение беременности у больных ТБ — один из самых актуальных вопросов современного акушерства. Актуальность проблемы связана как с распространением этой патологии, так и с увеличением осложнений при гестационного периода.

Нарушение защитно-приспособительных механизмов у беременных могут повлечь снижение иммунных, трофических, газообменных, метаболических функций плаценты. При этом формирование перинатальной патологии зависит от активности ТВ, состояния собственной защиты плода, адаптационных возможностей беременной женщины.

Отмечается тенденция к повышению заболеваемости ТБ женщин детородного возраста, количество беременных с активным ТВ также растет, что связано с ухудшением эпидемиологической ситуации. Поэтому в современных условиях все чаще приходится вести наблюдение за женщинами, больными ТВ, получающих противотуберкулезную терапию в период беременности, родов и послеродовой период.

Среди осложнений беременности у женщин больных ТБ наблюдаются ранний гестоз, анемия, преждевременные роды, преэклампсия, СЗВРП, кровотечения, мертворождаемость и перинатальная смертность (Б.М. Венцкивський и соавт., 1994; А.Я. Сенчук и соавт., 2000) .

Беременность создает дополнительную нагрузку на организм женщины, который борется с ТВ, и если его компенсаторные способности снижены, может наступить обострение и прогрессирование ТВ-процесса (А.Я. Цыганенко, С.И. Зайцева, 2004). Особого внимания заслуживает первичный ТВ, поскольку при неадекватной противотуберкулезной терапии беременность и роды могут спровоцировать его генерализации. Впервые выявлены нелеченых минимальные изменения в легких, которые часто долго сохраняются активными, также требуют тщательного дообследования и лечения (Н.И. Перельман, 1996; М.М. Савула, 1999; G. Baum, 2001). Вместе с тем, по данным Н.А. Воротиновои (1996), беременность должна также благоприятный, стимулирующее влияние на организм женщины, что может ускорить заживление ТВ-очагов и их обратное развитие, главным образом во второй половине. Поэтому сохранение беременности возможно у большинства женщин, больных ТБ, при систематическом наблюдении и лечении в туберкулезном диспансере и стационаре.

Как видно, многие аспекты проблемы еще окончательно не решены, что указывает на актуальность изучения взаимосвязей между ТВ и беременности для снижения частоты осложнений и перинатальных потерь. Но данных литературы о состоянии ФПК у беременных с ТВ недостаточно или они противоречивы. Разнообразие вариантов проявления ФПН, частоты, характера и тяжести осложнений для матери и плода требует поиска новых подходов к  ранней диагностики и лечения ФПН у беременных с ТВ, которые позволят оптимизировать ведение беременных и родов у данного контингента женщин.

Изучение особенностей состояния ФПК при ТВ у беременных представляет собой актуальная задача современного акушерства, так как выявление адаптационных реакций в системе МРТ дает возможность установить причины возникновения перинатальной патологии и раскрыть новые возможности успешной работы по линии антенатальной охраны плода.Знание особенностей влияния ТВ легких на состояние ФПК может определить патогенетический подход к профилактике и лечению заболеваний раннего неонатального периода и тем самым ведет к оздоровлению потомства женщин, страдающих ТВ.

Таким образом, выявление ранних нарушений в состоянии ФПК у беременных с ТВ легких позволит своевременно начать лечение или провести профилактику возникновения ФПН, что будет в значительной мере способствовать повышению показателей здоровья нации.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертация непосредственно связана с медицинскими аспектами «Национальной программы борьбы с заболеванием туберкулезом».

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы Харьковского национального медицинского университета и является фрагментом научно-исследовательской работы кафедры акушерства и гинекологии № 2 «Особенности состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с экстрагенитальной патологией в зависимости от возраста, срока беременности и характера соматических заболеваний» (номер государственной регистрации 0105U002755).

Автором виканано фрагмент работы, по изучению состояния ФПК у беременных с ТВ легких и усовершенствованные лечебно-профилактические подходы, направленные на коррекцию выявленных патологических изменений.

Цель и задачи исследования.Цель работы — совершенствование профилактики осложнений беременности и нарушений в системе «мать-плацента-плод» при ТВ легких на основе определения метаболизма, маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики, эндокринной функции плаценты, состояния плода, показателей гемостаза путем патогенетического обоснования лечебно-диагностических мероприятий.

Для достижения цели поставлены следующие задачи.

1. Оценить эндокринную функцию плаценты по показателям ПЛ, П, Е 3 , ТБГ.

2. Исследовать показатели плазмокоагуляцийного и сосудисто-тромбоцитар ного гемостаза у беременных с заболеванием ТВ легких с впервые выявленным активным, активным хроническим и неактивным процессом.

3. Определить особенности кровотока в системе МПП у беременных с ТВ легких по данным допплерометрическое исследования.

4. Исследовать состояние процессов ПОЛ и белков, которые отражают равновесие между прооксиданты и антиоксидантами и влияют на показатели общего состояния организма и гомеостаза.

5. Оценить состояние плода у беременных, больных ТБ легких с впервые выявленным активным, активным хроническим и неактивным процессом, путем оценки БПП.

6. Определить патоморфологические изменения плацент женщин, больных ТБ легких.

7. Разработать комплексные схемы обследования и лечения беременных, больных ТБ легких, для снижения количества осложнений.

Объект исследования: плацентарная дисфункция у беременных женщин, больных ТБ легких.

Предмет исследования: показатели системы гемостаза, эндокринная функция ФПК, гемодинамика в сосудах системы МПП, ПОЛ, белков, морфологическое состояние плаценты, состояние плода и новорожденного.

Методы исследования: биохимические, иммуноферментные, гистоморфологични, инструментальные, статистические.
Научная новизна полученных результатов. Впервые на основе комплексного клинико-лабораторного изучения ФПК с использованием современных методов обследования установлены особенности взаимоотношений в системе МРТ у беременных с ТВ легких в зависимости от активности ТВ процесса.
Впервые определена взаимосвязь угнетение биофизических показателей состояния плода, эндокринной функции плаценты, состояния ПОЛ и гемостаза при различных степенях тяжести и длительности заболевания.

Впервые дана комплексная характеристика состояния маточно-плодово-плацентарного кровотока по данным допплерометрии у беременных с ТВ легких, доказано влияние активности процесса на маточно-плодовую гемодинамику.

Впервые установлена зависимость между состоянием гемодинамики МПП и степенью ТВ интоксикации и корреляционная взаимосвязь между тяжестью ТВ-процесса у беременных и содержанием NO-зависимых метаболитов — альдегидных продуктов спонтанной окислительной модификации белка.

В результате клинико-лабораторной Торн исследования определены особенности течения беременности у женщин с заболеванием ТВ легких с впервые выявленным активным, активным хроническим и неактивным хроническим процессом в современных условиях, состояние ФПК, эндокринной функции, особенности гемодинамики в системе МРТ и их зависимости от активности ТВ -процесса.

Практическое значение полученных результатов. На основе проведенных исследований усовершенствована система обследования для ранней диагностики состояния плода у беременных с ТВ. Доказана необходимость изучения БПП, допплерометрии, эндокринной функции плаценты, системы ПОЛ-АОЗ, гемостазиологичних показателей для определения состояния плода, оценки результатов лечения и определения акушерской тактики. Предложенные методики, применение которых позволит контролировать эффективность проводимого лечения и прогнозировать исход для матери и плода, что будет способствовать снижению перинатальной патологии и смертности. Разработаны диагностические и прогностические критерии нарушений ФПК у женщин, больных ТБ легких, что позволило предложить для практического использования диагностический и профилактический алгоритмы ведения беременности у женщин с заболеванием ТВ легких. Доказана эффективность и целесообразность применения для профилактики нарушений функции ФПК у беременных женщин, страдающих ТВ легких, предложенного комплекса лечебных мероприятий, что позволяет полноценно нивелировать интенсификацию свободнорадикальных реакций в организме, восстановить баланс системы ПОЛ-АОЗ, косвенно гемореологический гомеостаз и эндокринную функцию ФПК.

Полученные результаты внедрены в работу родильных домов № 1 и 2, Харьковской областной клинической больницы, в деятельность Вивчанськои, Дергачевского, Первомайской, Мерефянской ЦРБ Харьковской области. Теоретические положения и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 2 Харьковского национального медицинского университета при изучении соответствующих разделов.

Личный вклад соискателя. Научные положения и результаты, выносимые на защиту, получены диссертантом лично. Самостоятельно определено направление исследования, цели и задачи, проанализирована научная литература по данной проблеме, проведен патентный поиск. Автором самостоятельно проведены все клинико-лабораторные исследования у 122 беременных основных и контрольной групп. Лично проанализированы полученные результаты, проведена их статистическую обработку, обработано схемы ведения беременных с заболеванием ТВ легких, сформулированы выводы, обеспечено внедрение результатов исследования в практику лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, написаны все разделы работы.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном конгрессе «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2008), и Международном научном междисциплинарном конгрессе для студентов-медиков и молодых специалистов (Харьков, 2008), II Международной научно-практической конференции «Гендер . Экология. Здоровье »(Харьков, 2008), Международной научной конференции« От ребенка к взрослому: междисциплинарные аспекты фундаментальной и практической медицины »(Харьков, 2009), заседаниях научного медицинского общества акушеров-гинекологов Харьковской области.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 и 2 Харьковского национального медицинского университета.

Публикации.По результатам исследования опубликовано 11 работ, из них 7 в журналах, зарегистрированных ВАК Украины, и 4 тезиса докладов.

Объем и структура диссертации.Диссертация изложена на 151 страницах. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, раздела, в котором изложены материалы и методы исследования, 7 глав с результатами собственных исследований, анализа и обобщения результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 268 источников, в том числе 129 — иностранных авторов (27 страниц). Работа иллюстрирована 24 рисунками и 35 таблицами, которые занимают 6 полных страниц.

Основное содержание работы

Материал и методы исследования.Проведено комплексное клинико-лабораторной торне обследование 122 беременных женщин, из них 80 пациенток, страдающих ТВ легких.

С учетом клинической классификации ТВ-процесса и диспансерных категорий учета больных ТБ для проведения комплексного обследования были выделены 4 клинические группы. Первую (I) группу составили 42 беременные женщины с активным ТБ легких, прошедшие полный первичный курс противотуберкулезной химиотерапии и забеременели в процессе его проведения или вскоре после его окончания. В эту группу были включены женщины с ВДТБ и РТВ I, II и III категорий диспансерного учета. Вторую (II) группу составляли 11 беременных женщин с ХТБ легких, отнесенных к IV категории диспансерного учета, прошедших первичный курс химиотерапии, а также поддерживали срок  лечения в течение 18-20 месяцев. К третьей (III) группы вошло 27 беременных женщин с ЗЗТБ, отнесенных к V категории диспансерного учета. Четвертую (IV, контрольную) группу составили 42 здоровые беременные в возрасте 18-35 лет с физиологическим течением беременности и родов.

Всех женщин наблюдали совместно с фтизиатром, при необходимости им были предоставлены консультации других специалистов. Они наблюдались в женских консультациях и противотуберкулезных диспансерах, проходили плановое общеклиническое, лабораторное и УЗИ. Во время беременности пациентки I и II групп при необходимости получали противотуберкулезную химиотерапию в соответствии с приказом МЗ Украины № 233 от 29.07.96 и рекомендациями ВОЗ (1993).

Эндокринную функцию ФПК изучали с помощью иммуноферментного анализатора Stat Fax 303 + (США) с использованием стандартизированных тест-наборов. Концентрацию Е 3 в сыворотке крови изучали иммуноферментным методом с помощью набора реагентов DSL-10-3700 (фирма BCM Diagnostics, США), уровень ПЛ в сыворотке крови — твердофазным иммуноферментным методом с использованием специфической тест-системы HLP ЕIA-126 (США), уровень П в сыворотке крови — методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора реактивов «стероид ИФА-прогестерон» производства ЗАО «Алкор-Био» (Санкт-Петербург).

ПОЛ исследовали колориметрическим и спектрофотометрическим методами (аппараты «ФЭК-56», «КФК-2» и «СФ-16») по уровню в плазме крови интермедиантив метаморфозу: ДК, МДА и ГП. Показатели ГП и ГК исследовали по методике В.Б. Гаврилова, М.М. Мeшкоруднои (1983) на основании степени поглощения в коротковолновом диапазоне ультрафиолетовой части спектра — 233 и 273 нм (аппарат «СФ-16»). Содержание восстановленного глутатиона в эритроцитах (GSH) определяли по методике Е. Beutler et al. (1963).Содержание Альдо-и кетогидразонив в сыворотке крови определяли по методу И.Г. Герасимова, М.А. Флерова (2004).

Все пациентки накануне родов прошли полное ультразвуковое и допплерометрическое исследования (аппарат «Aloka SSD-256», Япония; ультразвуковой сканер «Medison», Корея).Выполняли фетометрию, плацентографии, оценивали количество и качество околоплодных вод. Количество околоплодных вод оценивали по индексу их объема (AFI — амниотический индекс) (JS Bowen-Chatoor, 1995; C.Р.O.  Reilly-Green, 1996).

Исследования в III триместре беременности включало оценку состояния плода, поиск маркеров хромосомных аномалий и внутриутробного инфицирования, плацентографии, оценку качества и количество околоплодных вод. Структуру плаценты определяли по классификации Р. Grannum (1979). С помощью импу льсного режима и ЦОК изучали внутришньоплацентарний, маточно-плацентар ный, плодово-плацентарный кровоток, внутрисердечную гемодинамику плода, его артериальное и венозное кровотоки (А.Н. Стрижаков, 1990).

БПП оценивали по методике FA Manning et al. (1990) по данным КТГ и УЗС с последующим анализом 5 показателей: результат НСТ и 4 показателей, которые определяют при УЗС в реальном масштабе времени (дыхательные движения плода, двигательная активность, тонус плода, объем околоплодных вод). Каждый параметр оценивали в 0, 1 или 2 балла.  Результат в 8 - 12 баллов отвечал удовлетворительном состояния плода. Оценка в 7 баллов расценивалась как сомнительная и свидетельствовала о потенциальном риске развития гипоксии плода.Повторная оценка 7 баллов, а также 5 баллов и ниже была показателем «страдания» плода и свидетельствовала о развитии дистресса плода (А.Н. Стрижаков, 1990).

Результаты исследований сравнивали динамично равнозначны дискретные периоды в процессе лечения и в пределах одного гестационного срока, поскольку срок беременности влияет на показатели БПП.

Обследование новорожденного включало осмотр при рождении и оценку по шкале Апгар через 1 и 5 мин после рождения. Сумма баллов 8-10 свидетельствовала об удовлетворительном состоянии новорожденного, 4-7 баллов была критерием легкого дистресса, 4 и меньше — тяжелого дистресса.

Во всех рожениц выполнено морфологическое исследование плаценты, которое включало определение массы, объема, размеров, периметра, макроскопию. Учитывали участки обызвествления и тромбозов. Ткань плаценты с периферии и центральных отделов после фиксации подвергали гистологической обработке. Как краситель использовали гематоксилин-эозин. Относительные объемы структурных компонентов определяли с помощью микроскопа «Olimpus» ВХ-41 (Япония) с использованием соответствующего программного обеспечения.

Полученные в ходе исследования данные подвергались статистической обработке с помощью парного критерия Фишера-Стьюдента. Последовательно вычисляли: среднее арифметическое (М) для каждой группы исследований, среднее квадратическое отклонение (G) для малых выборок, погрешность среднего арифметического (m) и доверительного коэффициента (t).

Различия между средними величинами считались достоверными, если доверительный коэффициент отвечал доверительной вероятности по таблице Стьюдента не менее 95% (p <0,05).

Результаты исследования и их обсуждение. У подавляющего большинства пациенток — 85 (87,6%) присутствовал инфильтративный ТВ-процесс в легких и только у 12 (12,4%) зафиксирована деструктивная (кавернозная) форма заболевания без активного бактериовыделения. Пациентки I группы имели меньший период заболевания, что объясняется преобладанием в структуре женщин с ВДТБ — 40 (95,2%) над пациентками с РТВ — 2 (4,8%). В этом контексте большое количество пациенток I группы имели летний период заболевания — 39 (92,9%) человек. Напротив, среди пациенток с ХТБ и особенно ЗЗТБ в структуре преобладал длительный период ТВ-процесса (более 2 лет) — 9 (81,8%) и 19 (70,4%) человек соответственно.

Пациентки как основных, так и контрольной групп были в оптимальном репродуктивном возрасте от 18 до 35 лет. Большинство составили молодые женщины в возрасте до 30 лет — 34 (80,9%), 7 (63,6%), 23 (85,2%) и 36 (85,7%) в I, II, III и IV группе соответственно , то есть находились в периоде максимального содействия реализации репродуктивной функции.

Отражением адекватности эндокринного обеспечения репродуктивной системы стали сведения о становлении менструальной функции. У подавляющего числа обследованных женщин menarche возникло в возрасте 11-14 лет — 116 (95,1%), в 15 лет и позже — только в 6 (4,9%) наблюдений. Каких-либо существенных различий в каждой из групп наблюдений зафиксировано не было.

В течение первых двух лет с menarche у большинства женщин (112; 91,8%) установился регулярный менструальный цикл. Однако у части пациенток (10; 8,2%) отмечалась ретардация menarche до 15-16 лет, что косвенно свидетельствовало о наличии у этих лиц склонности к лабильности гормональной регуляции.

Во всех группах констатировано относительно раннее начало половой жизни (до 18 лет) — 75 (61,5%) респонденток, то есть еще до окончательного физиологического созревания организма; в возрасте 18 - 25 лет — 42 (34,4%), после 25 лет — 5 (4,1%). Факт промискуитета признали около трети респонденток, что с медицинских позиций является фактором риска инфекционного поражения полового тракта. Вместе с тем, среди контингента, который наблюдался, беременность в возрасте до 18 лет возникла лишь в единичных случаях.

В первом браке было 82 (67,2%) женщин, в повторном — 11 (9,1%), в так называемом гражданском браке — 10 (8,2%), вне брака — 19 (15,6%).

Учитывая общепризнанный постулат о ТВ как социальное заболевание, нами были проанализированы социально-бытовые условия жизни и профессиональная принадлежность женщин на момент диагностирования ТБ. Выявлено, что практически в каждом шестом наблюдении среди пациенток основных групп впервые был установлен диагноз ТВ еще в период обучения (школа, техникум, вуз и т.д.) — 15,5%. Анализ распределения пациенток в зависимости от профессии не обнаружил весомых факторов риска заболеваемости ТБ, связанных с трудовой деятельностью. Вместе с тем, наибольшее количество больных оказались работницами сельского хозяйства, а также работали на промышленных предприятиях (цехах, где была загазованность, опыления и т.п.), в сфере обслуживания, где контактировали со значительным потоком посетителей или находились в больших человеческих коллективах ( торговые и медицинские работники, преподаватели, студенты и т.д.), на открытом воздухе при любых погодных условиях (переохлаждение, сквозняки и т.д..). Женщины названных профессий преобладали среди лиц основных групп — 88,1%. При этом 2 женщины имели инвалидность II группы в связи с ТВ, а 5 — III группы.

Среди пациенток контрольной группы относительно высокой оказалась доля домохозяек — 21,7% и служащих — 24,3%.

Среди пациенток основных групп оказалась выше, чем в контроле, доля женщин, отметили социально-экономическую неудовлетворенность. Вместе с тем отмечена существенная особенность, что ТВ в настоящее время — судьба не только социально неблагополучных слоев общества (бездомные, алкоголики и т.д..), Но и вполне благополучных, что в начале XXI в., В эпоху научно-технического прогресса и высоких технологий, выглядит весьма необычно и отражает современные неблагоприятные тенденции распространения заболеваемости ТБ в результате эпидемии, зарегистрированной в Украине в 1995 г. (Ю.И. Фещенко, 2001).

Весьма примечательным оказался массовый характер злоупотребления табакокурением (до настоящей беременности) среди женщин из основных групп — 56,3% против 9,5% в контроле. Из них около 2/3 отказались от вредной привычки с тех пор, как узнали о зачатии. Злоупотребляли алкоголем 7,5% пациенток.

Таким образом, наиболее отличительными анамнестическими признакам пациенток I-III групп можно считать наличие высокого инфекционного индекса, вместе с явлением массового распространения вредных привычек может свидетельствовать о снижены компенсаторно-приспособительные резервы организма, а достаточно высокий показатель аллергических реакций — о склонности к извращенной реактивности.

При морфометрических обследовании установлен нормотип 53 (66,2%) и 35 (83,3%) пациенток основной и контрольной групп соответственно. Обращало внимание то, что женщины, которые болели ТВ, несколько чаще имели астенические антропометрические пропорции. Эти факты могут свидетельствовать о снижены компенсаторно-приспособительные резервы организма со склонностью к извращенной реактивности организма может быть как следствием хронической ТВ-интоксикации, так и провоцирующим благоприятным фоном для развития ТВ-инфекции.

Результаты изучения содержания в сыворотке крови ПЛ, П, Е 3  и ТБГ обнаружили, что у пациенток с ВД ТВ (I группа) средний уровень ПЛ и концентрация П оказались достоверно (p <0,05) ниже, чем у здоровых женщин, — 4 , 67 ± 0,32 мкг / мл против 7,22 ± 0,58 мкг / мл в контроле и 115,21 ± 10,10 нг / мл против 168,4 ± 11,2 нг / мл в контроле (p <0 , 05) соответственно. Достоверное снижение концентраций ВЛ и П обнаружено и у пациенток с активной хронической ТВ инфекцией (II группа) — 4,17 ± 0,25 мкг / мл против 7,22 ± 0,58 мкг / мл в контроле (p <0,05) и 123,08 ± 9,80 нг / мл против 168,4 ± 11,2 нг / мл в контроле (p <0,05) соответственно. Напротив, у пациенток с остаточными изменениями перенесенного туберкулеза (III группа), ПЛ имел только тенденцию к снижению: 6,68 ± 0,44 мкг / мл против 7,22 ± 0,58 мкг / мл в контроле (p> 0,05 ).

Выявленные изменения указывают на то, что в условиях активной ТВ-инфекции складываются довольно неблагоприятные условия для эндокринной функции ФПК со склонностью к снижению продукции ВЛ и П, что свидетельствует о его недостаточность. У женщин с остаточными изменениями перенесенного туберкулеза в условиях, когда отсутствует ТВ-интоксикация, эндокринная функция ФПК вполне компенсирована, что косвенно подтверждается практически нормальным содержанием ПЛ.

Вышеупомянутое подтверждалось также при анализе содержания ТБГ. Так, в I и II группах его уровень был достоверно ниже контрольный — 9,1 ± 0,3 и 9,5 ± 0,3 нг / мл против 10,3 ± 0,1 нг / мл (p <0, 05). Это можно объяснить истощением компенсаторных резервов плаценты, снижением сывороточных концентраций ТБГ, оказываемое на тканевом уровне. Все указанное вызывает снижение уровня защиты плода.

Напротив, в III группе содержание ТБГ максимально соответствовал показателю здоровых женщин — 9,8 ± 0,6 нг / мл против 10,3 ± 0,1 нг / мл в контроле (p> 0,05). Указанное также может свидетельствовать о том, что в условиях активной туберкулезной инфекции есть объективные предпосылки к плацентарной дисфункции и внутриутробного страдания плода, в то время как у пациенток с клинически вылеченным ТВ вполне возможен довольно благоприятное течение гестации.

Важно отметить, что в первой группе беременных наиболее высокий уровень гормона Е 3 , — 1376,3 ± 69,2 нмоль / л против 963,2 ± 70,3 нмоль / л в контроле (p <0,05). Несколько ниже, но также достоверно повышена его концентрация зафиксирована у женщин II группы — 1131,10 ± 58,4 нмоль / л против 963,2 ± 70,3 нмоль / л в контроле (p <0,05). В отличие от I и II группы, у пациенток III группы содержание Е 3  мало отличался от контрольных границ — 988,7 ± 65,2 нмоль / л против 963,2 ± 70,3 нмоль / л соответственно (p> 0,05) .

Таким образом, у женщин с ТВ легких существует ли место имеющийся дисбаланс эндокринной функции ФПК, выражающееся относительно высоким уровнем Е 3  и пониженным содержанием П, ПЛ и ТБГ в сыворотке крови по сравнению с физиологической нормой. Кроме того, возникновение и развитие микстнои ТВ-инфекции накануне зачатия или во время гестации оказывает значительную агрессивное воздействие на становление и функционирование ФПК и является неблагоприятным обременительным фактором.

На основании анализа коагулограммы выявлено, что у беременных женщин, больных ТБ, была повышена способность крови згортуватися сравнению с показателем женщин с неосложненным течением беременности, о чем свидетельствовало снижение гепаринов времени и увеличение  протромбинового индекса при удлинении времени фибринолиза.Проведенные клинические наблюдения также свидетельствовали о наличии гиперкоагуляции у беременных, больных ТБ. Высшую способность крови свертываться в больных ТБ легких рожениц сравнению со здоровыми, очевидно, можно объяснить влиянием ТВ-интоксикации.

Корреляционный анализ зависимостей показателей про-, антиоксидантной защиты выявил взаимосвязь (R XY = -0,265) между тяжестью ТВ-процесса у беременных и содержанием NO-зависимых метаболитов. Выяснено, что содержание альдегидных продуктов спонтанной окислительной модификации белков зависит от тяжести ТВ-процесса, колеблется в пределах 80,49-82,55 в. о. / мг белка и достоверно (р <0,05) меньше у беременных с деструктивными формами: II группа — 82,55 ± 0,50 у. об. / мг ИИИ — 80,49 ± 0,42 у. о. / мг. Время содержание карбонильных продуктов и спонтанной и индуцированной ОМБ не зависел от тяжести ТВ-процесса и колебался в пределах: спонтанная ОМБ — 97,0-101,0 в. о. / мг белка; индуцированная ОМБ — 693,0-704,0 в. о. / мг белка.

Индикатором степени окислительной деструкции белка, который зависит от тяжести ТВ-процесса у беременных, было достоверное (р <0,05) спонтанное повышение абсолютного содержания компонентов окислительной модификации среднего размера (при λ = 270 нм). Указанное позволяет сделать вывод, что тяжесть ТВ-процесса является значимым фактором, который может влиять на соотношение спонтанно и под влиянием металкатализованои индукции создаваемых альдегидных и карбонильных продуктов ПОЛ, величину компонентов ОМБ. Итак, тяжесть ТВ-процесса влияет на метаболический ресурс альдегидных продуктов и может определять степень окислительной деструкции белка у беременных.

В зависимости от тяжести ТВ-процесса в беременных выявлены достоверные изменения состояния биоэнергетики, аэробного гликолиза: I группа — 0,120 ± 0,001 мкмоль / г (Hb), II — 0,121 ± 0,001 мкмоль / г (Hb), III — 0,124 ± 0,002 мкмоль / г (Hb), которые в обобщенном виде можно характеризовать как прогрессирующую альтерацию в механизмах аэробно / анаэробной окисления, а индикаторами оценки влияния на состояние окислительно-восстановительных процессов является снижение содержания малата при одновременном повышении содержания пирувата в эритроцитах периферической венозной крови беременных.

Анализ зависимостей между показателями длительности заболевания и метаболическими показателями, которые характеризуют состояние ПОЛ обнаружил относительное уменьшение триенкетонив и повышение активности ГПР, что объясняется формированием компенсаторной реакции системы АОЗ при длительности заболевания свыше 5 лет.Корреляционный анализ не выявил значимого взаимосвязи (R XY <0,3) между давностью заболевания и уровнем накопления окисленных фосфолипидов и NO-зависимых метаболитов, а также показателями ферментативного цепи АОЗ.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у беременных, больных ТБ легких, нарушен антиоксидантный статус крови. Известно, что интенсификация ПОЛ играет важную роль в развитии гипоксии и коррелирует с тяжестью осложнений при них. Все указанное свидетельствует о том, что недостаточность антиоксидантной системы крови может способствовать повреждению системы МПП.

Биофизическое тестирования в I, II и III группах пациенток выявило наличие начальных признаков дистресса плода у 24 (45,3%) случаях (оценка БПП — 5 - 7 баллов). У 3 (5,6%) беременных женщин I группы выявлено многоводие, у 2 (3,7%) случаях — признаки СЗРВП. Признаки выраженного дистресса плода выявлены у 6 (11,3%) женщин II группы (оценка БПП — 4 балла и ниже) и имел место СЗРВП. У всех пациенток плацента была третьей степени зрелости. Данный признак оказалась наиболее неблагоприятной с прогностической точки зрения относительно перинатального результата. Биофизическое тестирования пациенток III группы не отличалось от данных контрольной группы.

Обращал на себя внимание тот факт, что как начальный, так и выраженный ди стресс, по данным исследования БПП, наблюдался абсолютно у всех женщин I группы (24 случая) имог свидетельствовать о том, что возникновение и развитие микстнои ТВ-инфекции накануне зачатия или во время гестации оказывает более значительное агрессивное воздействие на становление и функционирование ФПК и является неблагоприятным обременительным фактором. Оценка БПП у пациенток с активным ТБ легких I группы составила 6,5 ± 0,5 балла (р <0,05 по сравнению с контролем), у женщин II группы — 7,20 ± 0,25 балла (р <0,05 по сравнению с контролем и I гр.) и III группы — 8,0 ± 0,3 балла (р <0,05 по сравнению с контролем и I гр.). В контрольной группе показатель БПП составил 9,0 ± 0,2 балла.

У 70% обследованных женщин были обнаружены петрификаты в плаценте, что свидетельствовало о высокой степени риска развития дистресс-синдрома плода: в первой группе — 35%, во II — 25%, и в III — 10%.

При допплерометрическое исследование кровотока в АП в 85,3% обследованных женщин полученные данные, которые отвечали неосложненном течении беременности. В 24,7% обследованных беременных I группы отмечены изменения кровотока в АП: СДО — 4,03 ± 0,17, ПИ — 1,63 ± 0,08, IP — 0,74 ± 0,07; II группы: СДО — 4,08 ± 0,21, ПИ — 1,17 ± 0,07, IP — 0,82 ± 0,08. При этом установлено, что изменения в крупных венах плода большей степени, чем в артериях, отражали процессы перестройки его гемодинамики. Так, в I и II группах в 12 и 28% наблюдений соответственно выявлены изменения скоростей кровотока, что сопровождалось повышением показателей сосудистого сопротивления за счет уменьшения скоростей кровотока желудочковой систолы и ранней желудочковой диастолы. В 94,6% беременных III группы результаты допплерометрическое исследование кровотока в ВПР после 34 недель гестации с данными, полученным в группе контроля. Необходимо отметить, что ни в одном наблюдении не было выявлено отклонений в центральной гемодинамике плода и нарушений внутрисердечной кровотока у беременных контрольной группы. Возможно, это связано с ранним выявлением признаков дистресса плода и своевременным родоразрешением таких женщин, а также небольшим числом наблюдений декомпенсированной ПД при дифференцированном подходе к ведению беременности при ТВ легких. Поэтому для непосредственной оценки резервных возможностей плода более информативным является исследование кровотока в ВПР и НПВ плода.

Наиболее тяжелые морфологические изменения развивались у беременных пациенток II группы с хроническим рецидивирующим ТВ-процессом в легких. Морфологические особенности плаценты, обусловленные инфекционным процессом у беременных, характеризовались патологической незрелостью последней в виде появления незрелых и хаотично склерозированных ворсин. Последние ограничивались уменьшением сосудистого русла ворсин, отсутствием или уменьшением пролиферации хориального эпителия и недостаточным формированием ворсинчатого дерева. В результате происходило нарушение трансплацентарного обмена и снижение компенсаторных возможностей плаценты. Инфекционный процесс, в частности ТВ легких, у беременной оказывает неблагоприятное влияние на компенсаторно-приспособительные процессы в системе МРТ.

Учитывая результаты исследования, а также наличие хронической ТВ-интоксикации, длительные курсы химиотерапии, проводившихся ранее и производят кроме другой гепатотоксическое действие, было изучено целесообразность применения для профилактики нарушений ФПК у женщин с ТВ современной комбинации белково-аминокислотного комплекса в сочетании с антигипоксантов, который оказывает антигипоксическое и трофическое действие, а также потенцирует процессы регенерации. Указанное лечение применено у 47 беременных пациенток, страдающих ТВ легких (подгруппа А). В подгруппе Б беременные женщины с ТВ получали лечение согласно клиническому протоколу МОЗ Украины № 582.Комплектация ситуативных подгрупп была проведена методом случайной выборки из I-III клинических групп — 25 и 7 из I группы; 6 и 5 — со II, 16 и 21 — с III.

В результате применения сравниваемых лечебно-профилактических схем констатирован благоприятный тренд к нормализации показателей системы ПОЛ-АОЗ, причем наиболее достоверная эффективность присутствовала в подгруппе А, где была использована комбинация белково-аминокислотного комплекса в сочетании с антигипоксантов. Особенно позитивная тенденция получена относительно показателей, характеризующие скорость начальных и конечных этапов ПОЛ. Так, у женщин из подгруппы А средние уровни как ДК, так и МДА снизились на 15-20%, вплотную приблизившись к контрольных параметров, тогда как в подгруппе Б их значения практически не изменились, достоверно превышая показатели как здоровых лиц, так и женщин подгруппы А. В результате лечения как отражение нормализации свободнорадикальных процессов стабилизировалась протекторная емкость системы АОЗ и прежде активность СОД как начальный этап инактивации свободнорадикальных реакций, которая вплотную приблизилась к норме у пациенток из подгруппы А по сравнению с традиционной схеме — 139,200 ± 1,734 у. об. / мин против 151,900 ± 2,009 у. об. / мин соответственно (p <0,05). Сказанное справедливо и в отношении активности ГЛПР и КТЛ, поскольку их содержание в процессе лечения женщин из подгруппы А практически достиг контрольного уровня — 30,150 ± 0,321 и 6,082 ± 0,059 у. об. / мин против 33,290 ± 0,472 у. об. / мин (p> 0,05) и 6,238 ± 0,062 у. об. / мин (p <0,05) в подгруппе Б и 29,510 ± 0,297 и 6,088 ± 0,049 у. об. / мин) у здоровых лиц соответственно.

Приведенные факты свидетельствуют о существенной интенсификации процессов ПОЛ у беременных пациенток с ТВ, особенно активными его формами, как интегральное отражение длительного инфекционного процесса, интоксикации (в частности в результате ранее гепатотоксического противотуберкулезной химиотерапии), развивающейся беременности и свидетельствует о потенциальном риске мембранопатий, в частности в ФПК. При этом одновременно имеется компенсаторное повышение активности ферментативной звена АОЗ и прежде СОД, как отражение напряженности адаптационных механизмов, которые нивелируют повреждающее действие ПОЛ.

Объективная нормализация характеристик системы ПОЛ-АОЗ нашла положительное отражение на состоянии эндокринной регуляции репродуктивной функции. При применении комбинации белково-аминокислотного комплекса в сочетании с антигипоксантов имела место достоверная (p <0,05) положительная тенденция к нормализации начального дисбаланса эндокринной регуляции ФПК практически по всем изученным параметрам, тогда как в подгруппах Б, гормональный дисбаланс сохранился практически неизменным, что свидетельствует о пролонгации потенциальной угрозы нарушений функции ФПК.

После проведенного курса лечения с использованием комбинации белково-аминокислотного комплекса в сочетании с антигипоксантов  в 92,0% пациенток I группы и у 83,3% пациенток II группы с явлениями начальной гиперкоагуляции наблюдалась коррекция гемореологических статуса — достоверная нормализация времени рекальцификации плазмы, протромбинового индекса, концентрации фибриногена и времени фибринолиза. В подгруппе Б присутствовала определенная тенденция к улучшению аналогичных показателей, однако она не достигла пределов статистической значимости. Это свидетельствует о том, что традиционное лечение не способно обеспечить полноценный плазмокоагуляцийний гемостаз у беременных с активным ТБ легких.

Как результат нормализации гомеостатических и гемореологических параметров достигнуто значительное улучшение функциональной оценки состояния гемодинамики ФПК при применении лечебной комбинации белково-аминокислотного комплекса в сочетании с антигипоксантов.  Эволюция показателей заключалась как в нормализации гемодинамических отклонений, выявленных при допплерометрическое обследовании, так и в их улучшении (переход второго степени в первый). В результате в подгруппе А в 1,4 раза возросло число женщин с нормальными показателями фетоплацентарной гемодинамики (65,7% против 72,3% до и после лечения соответственно), а в подгруппе Б, наоборот, их число уменьшилось в 1,2 раза , что достоверно (p <0,05) подтверждает эффективность лечебной комбинации белково-аминокислотного комплекса в сочетании с антигипоксантов  в контексте улучшения допплерометрическое показателей системы МПП, что свидетельствует о восстановлении циркуляторного баланса в ФПК, вероятно, повторно в результате нормализации эндокринного, гомеостатического и гемореологических баланса. Так же следует учитывать и чисто детоксикационные и гепатопротекторные свойства Глутаргина, что особенно актуально в условиях ТВ-интоксикации и гепатопатии химиотерапии.

Указанное отразилось на течении беременности. Так, в подгруппе А произошло снижение частоты осложнений, таких как анемия (в 2 раза), преэклампсия (в 5 раз), угроза преждевременных родов (в 3 раза), ПД и СЗРП (в 3,5 и 3,0 раза соответственно) , тогда как в подгруппе Б, наоборот, присутствовала тенденция к росту их частоты: анемия (в 1,3 раза), преэклампсия (в 1,7 раза), угроза преждевременных родов (в 1,5 раза), ПД и СЗРВП ( в 2,2 и 1,5 раза соответственно), что свидетельствует о недостаточности протекторной действия традиционной терапии у беременных с ТВ.

В целом у пациенток из подгруппы А отмечено более благоприятное течение родов. В 1,8 раза меньше наблюдался патологический прелиминарный период; в 2,8 раза реже первичная слабость родовой деятельности; в 2,8 раза реже возникает необходимость в оперативном родоразрешении, что в итоге привело улучшения объективных показателей состояния новорожденного. Каких-либо побочных эффектов, связанных с применением указанных лечебных схем, зафиксировано не было.

Таким образом, можно считать целесообразным и перспективным использование предложенной схемы в комплексе лечения беременных с ТВ легких, которая улучшает течение беременности, положительно влияет на состояние ФПК, что позволяет уменьшить количество осложнений в родах со стороны матери и плода.

ВЫВОДЫ

В диссертации приведены теоретическое обобщение и новое решение актуальной научной задачи — совершенствование профилактики осложнений беременности, перинатальной патологии и нарушений ФПК у женщин, больных туберкулезом легких, на основании установления изменений эндокринной функции плаценты, метаболизма, маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики, гемостаза, состояния плода, морфологии плаценты и совершенствования комплекса лечебно-диагностических мероприятий.

  1. У беременных женщин с активным ТБ имеет место дисбаланс эндокринной регуляции репродуктивной функции, заключается в достоверном снижении средних показателей ПЛ 4,67 ± 0,32 мкг / мл, ТБГ 9,1 ± 0,3 нг / мл, и П 115,21 ± 10,1 нг / мл, и относительно высоком уровне Е 3  1376,3 ± 69,2 нмоль / л, по сравнению с физиологической нормой, что проявляется высоким уровнем осложнений. У пациенток с остаточными изменениями перенесенного ТВ состояние эндокринной регуляции вполне компенсирован.
  2. У беременных женщин с активным ТБ легких вследствие интоксикации и деструкции легочной ткани в 71,3% имеющееся усиление коагуляционного потенциала крови прежде всего за счет повышения высвобождения тканевых активаторов коагуляции на фоне угнетения фибринолитической активности. У пациенток с остаточными изменениями перенесенного ТВ нарушения гемокоагуляционных свойств крови встречается в 2,1 раза реже — 33,3%.
  3. Наличие ТВ-интоксикации является достоверным обременительным фактором, способным оказать системный неблагоприятное влияние на состояние гемодинамики в сосудах системы МРТ и способствовать развитию дисциркуляции со скрытыми в 36,2-42,4% (по данным допплерометрии) или клинически выраженными признаками плацентарной дисфункции в 12, 1-14,9% случаев.
  4. Одним из патогенетических факторов, определяющих повышенный риск развития осложнений беременности на фоне активной ТВ-инфекции, являются изменения в течении процессов ПОЛ, которые заключаются в их интенсификации на начальных, промежуточных и конечных этапах. Наиболее значимой является супранормальна интенсификация показателей промежуточных стадий ПОЛ, заключающийся в достоверном повышении на 37-41% содержания ДК в плазме крови.
  5. Содержание NO-зависимых метаболитов (альдегидного продукта спонтанной ОМБ) зависит от тяжести ТВ процесса и колеблется в пределах 80,49-82,55 в. о. / мг белка и достоверно (р <0,05) меньше у беременных
    с деструктивными формами, что указывает на патогенетический фактор.
  6. Наличие как начального, так и выраженного дистресса по данным исследования БПП наблюдается абсолютно у всех женщин с активным впервые выявленным процессом, который может свидетельствовать о том, что возникновение и развитие микстнои ТВ-инфекции накануне зачатия или во время гестации имеет значительную агрессивное воздействие на становление и функционирования плацентарной системы. У женщин с активным хроническим процессом признаки БПП оказываются самыми неблагоприятными по перинатального результата.
  7. Морфологические изменения, развивающиеся в плацентах у беременных пациенток с хроническим рецидивирующим ТВ-процессом в легких, характеризуются патологической незрелостью последней в виде появления незрелых и хаотично склерозированных ворсин, уменьшением сосудистого русла ворсин, отсутствием или уменьшением пролиферации хориального эпителия и недостаточным формированием ворсинчатого дерева вызывает нарушение трансплацентарного обмена и снижение компенсаторных возможностей плаценты.
  8. Применение лекарственной комбинации белково-аминокислотного комплекса в сочетании с антигипоксантов позволяет полноценно снизить интенсификацию свободнорадикальных реакций в организме, восстановить баланс системы ПОЛ-АОЗ, косвенно гемореологический гомеостаз и эндокринную регуляцию плацентарной функции, достоверно снижает количество осложнений беременности и родов (анемии — в 2 раза , преэклампсии — в 5 раз, угрозы преждевременных родов — в 3 раза, ПД и СЗРВП — в 3,5 и 3 раза соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для своевременной диагностики субклинических форм гемореологических и дисциркуляторных нарушений в период беременности и эффективности их фармакологической коррекции, рекомендуется использовать наиболее информативные тесты: данные допплерометрическое исследования гемодинамики в сосудах ФПК, КТГ, БПП, а также определение концентрации в сыворотке крови П, ПЛ, ТБГ, ДК .
  2. Для профилактики нарушений функции ФПК целесообразно применить у беременных женщин, страдающих ТВ легких, начиная со второго триместра врачебную комбинацию белково-аминокислотного комплекса в сочетании с антигипоксантов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИИ

  1. Паращук Ю.С. Особенности плазмокоагуляционного и тромбоцитарного гомеостаза у беременных женщин с туберкулезом легких / Ю. С. Паращук, Д.В. Стрюков, Р. С. Якименко / / Врачебная практика. - 2003.  - № 5. - С. 50-52. (Соискателем выполнены клинические наблюдения, лабораторные исследования, анализ и обобщение полученных результатов, сформулированы выводы).
  2. Паращук Ю.С. Особенности гормонального взаимодействия фетоплацентарного комплекса у беременных женщин больных туберкулезом легких / Ю. С. Паращук, Д.В. Стрюков / / Ультразвуковая перинатальная диагностика. - 2005. - № 20. - С. 17-20. (Соискателем выполнены клинические наблюдения, лабораторные исследования, анализ и обобщение полученных результатов, сформулированы выводы).
  3. Стрюков Д. В. Состояние тромбоцитарного и плазмокоагуляционного гемостаза у беременных женщин на фоне туберкулеза легких / Д. В. Стрюков / / Медицина сегодня и завтра. - 2008. - № 1. - С. 130-133.
  4. Паращук Ю.С. плацентарная дисфункция и ее коррекция у беременных с туберкулезом легких / Ю. С. Паращук, Д.В. Стрюков / / Медицина сегодня и завтра. - 2008. - № 2. - С. 136-141. (Соискателем выполнены клинические наблюдения, лабораторные исследования, анализ и обобщение полученных результатов, сформулированы выводы).
  5. Паращук Ю. С. Изменение эндокринного баланса фетоплацентарного комплекса у беременных с туберкулезом легких / Ю. С. Паращук, Д.В. Стрю ков / / Проблемы достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственно медицинского университета им. С. И. Георгиевского. - 2008. - Т. 144, ч. 3. - С. 197-200. (Соискателем выполнены клинические наблюдения, лабораторные исследования, анализ и обобщение полученных результатов, сформулированы выводы).
  6. Стрюков Д. В. Окислительный гомеостаз у беременных с различной тяжестью туберкулезного процесса / Д. В. Стрюков / / Медицина и … — 2009. - № 1 (23). - С. 24-29.
  7. Стрюков Д. В. биофизического профиля плода и особенности кровотока в системе матка-плацента-плод у беременных с туберкулезом легких / Д. В. Стрюков / / Медицина и … — 2009. - № 3 (25). - С. 51-56.
  8. Стрюков Д. В. Исследование биофизического профиля плода у беременных женщин, больных туберкулезом легких / Д. В. Стрюков / / 1 ST  Internatio NAL Scientific Interdisciplinary Congress For Medical Students AND Young Doctors. Kharkiv National Medical University. Kharkiv, May 21-23, 2008. - Kharkiv, 2008. - С. 56-58.
  9. Стрюков Д.В. Изменение эндокринного баланса фетоплацентар-ного комплекса у беременных с туберкулезом легких / / Доклад на Между-народном конгрессе «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» — Судак, 2008.
  10. Паращук Ю.С. Влияние туберкулеза легких на эндокринную функцию плацентарного комплекса у беременных женщин / Ю. С. Паращук, Д.В. Стрю ков / / Гендер. Экология.Здоровье: II Междунар. научно-практической. конф. : Материалы конф. - Харьков, 2008. - С. 182. (Соискателем выполнены клинические наблюдения, лабораторные исследования, анализ и обобщение полученных результатов, сформулированы выводы).
  11. Stryukov DV Prevention and correction of placental complex disturbances of pregnant women sick with pulmonary tuberculosis: мanuscript / D. V. Stryukov / / От малыша до взрослого: междисциплинарные аспекты фундаментальной и практической медицины: Междунар. наук. конф. 24 - 25 сентября 2009: материалы конф. - Харьков, 2009. - С.123 - 124.
Дополнительные статьи из рубрики "Акушерство и гинекология"

MAXCACHE: 0.56MB/0.12679 sec